Treatment of status migrainosus by general anesthesia: a case report / Tratamento do estado de mal-enxaquecoso pela anestesia geral: relato de caso

ABSTRACTBACKGROUND AND OBJECTIVES: The status migrainosus is a complication of migraine characterized by severe headache for more than 72 h that did not respond to treatment, with risk of stroke and suicide. Researches on treatment are directed to drugs that stimulate GABA receptors; propofol and isoflurane act on sub-GABAa receptors and theoretically could be interesting. The first has been the subject of research in severe migraine. Opioids are employed in pain, and its use in chronic headache is debatable, but these agents are employed in acute cases. The goal is to present a case of refractory status migrainosus in that we decided to break the pain cycle by general anesthesia.CASE REPORT: Female patient, aged 50 years, with status migrainosus, in the last five days with visits to the emergency department, medicated parenterally with various agents without result. Without comorbidities, dehydrated, described her pain as "well over 10" in Visual Numeric Scale (VNS). After consulting the literature, and given the apparent severity of the condition, we opted for a general anesthesia: induction with fentanyl, propofol, and vecuronium and maintenance with isoflurane and propofol for two hours. Following the treatment, in the postanesthetic recuperation (PAR), the patient related her pain as VNS 3, and was released after five hours with VNS 2. Subsequently, her preventive treatment was resumed.CONCLUSION: Status migrainosus is a rare disabling complication and anesthetics have been the subject of research in its treatment; the option for general anesthesia with agents that stimulate GABA receptors, propofol and isoflurane, in association with fentanyl, proved effective and should encourage new research.

RESUMOJUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O estado de mal-enxaquecoso é complicação da migrânea caracterizada por cefaleia severa por mais de 72 horas não responsiva à terapêutica com risco de AVC e suicídio. Pesquisas no tratamento se direcionam às drogas que estimulam receptores GABA; propofol e isoflurano atuam nos sub-receptores GABAa e teoricamente poderiam ser interessantes. O primeiro já foi objeto de pesquisas na migrânea severa. Opioides são empregados em dor, seu uso crônico nas cefaleias é discutível, mas são empregados nos casos agudos. O objetivo é apresentar caso de estado de mal-enxaquecoso refratário em que se optou para quebrar o ciclo álgico por uma anestesia geral.RELATO DE CASO: Paciente do sexo feminino com 50 anos em estado de mal-enxaquecoso havia cinco dias com passagens anteriores por serviço de urgências, medicada por via parenteral com vários agentes sem resultado. Sem comorbidades, desidratada, descrevia sua dor como "muito superior a 10" na ENV. Após consulta à literatura, face à gravidade aparente do quadro, optou-se pela feitura de uma anestesia geral; a indução foi com fentanil, propofol, vecurônio e manutenção com isoflurano e propofol por duas horas. No fim, na RPA, no primeiro contato classificou sua dor com ENV 3, teve alta após cinco horas com ENV 2. Ulteriormente retomou seu tratamento preventivo.CONCLUSÃO: O mal-enxaquecoso é uma complicação rara incapacitante e anestésicos têm sido objeto de pesquisas no tratamento; a opção por uma anestesia geral com agentes que estimulam os receptores GABA, propofol e isoflurano, aliados ao fentanil, mostrou-se eficaz e deve incentivar pesquisas.

Terapia lipídica com dois agentes na intoxicação por ropivacaína: estudo experimental em suínos / Lipid therapy with two agents in ropivacaine-induced toxicity: experimental study in swine / Terapia lipídica con dos agentes en la intoxicación por ropivacaína: estudio experimental en cerdos

OBJETIVO: Comparar alterações hemodinâmicas após intoxicação com ropivacaína seguida de terapia com duas emulsões lipídicas em suínos. MÉTODO: Suínos da raça Large White foram anestesiados com tiopental, intubados e mantidos em ventilação mecânica. Variáveis hemodinâmicas de repouso foram registradas através de pressão invasiva e cateterização da artéria pulmonar. Após 30 minutos, 7 mg.kg-1 de ropivacaína foram injetados por via venosa e novas medidas hemodinâmicas foram feitas em um minuto; os animais foram então aleatoriamente alocados em três grupos e receberam: 4 mL.kg-1 de solução salina, 4 mL.kg-1 de solução lipídica com triglicérides de cadeia longa e 4 mL.kg-1 de solução lipídica com triglicérides de cadeia média e longa. As alterações hemodinâmicas foram reavaliadas aos cinco, 10, 15, 20 e 30 minutos. RESULTADOS: A intoxicação pela ropivacaína causou queda da pressão arterial e do índice cardíaco, principalmente, sem importantes alterações das resistências vasculares. A terapia com as emulsões lipídicas restaurou a pressão arterial através, principalmente, do aumento das resistências vasculares, uma vez que o índice cardíaco não apresentou melhoria expressiva. A emulsão lipídica com triglicérides de cadeia média causou aumento superior das resistências vasculares, sobretudo pulmonares. CONCLUSÃO: Nos grupos que receberam emulsões lipídicas os resultados hemodinâmicos foram melhores do que no grupo controle; não foram observadas diferenças da pressão arterial sistêmica e do índice cardíaco entre os animais que receberam a solução com triglicérides de cadeia longa e a mistura de triglicérides de cadeia média e longa.

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Compare hemodynamic changes after ropivacaine-induced toxicity followed by treatment with two lipid emulsions in swine. METHODS: Large White pigs were anesthetized with thiopental, followed by intubation, and kept on mechanical ventilation. Hemodynamic variables at rest were recorded with invasive pressure monitoring and pulmonary artery catheterization. After 30 minutes, 7 mg.kg-1 ropivacaine were injected intravenously and new hemodynamic measurements were performed within one minute. The animals were then randomly allocated into three groups and received: 4 mL.kg-1 saline solution, or 4 mL.kg-1 lipid emulsion with long-chain triglycerides, or 4 mL.kg-1 lipid emulsion with long-and medium-chain triglycerides. Hemodynamic changes were reevaluated at 5, 10, 15, 20 and 30 minutes. RESULTS: Ropivacaine-induced toxicity mainly caused a drop in blood pressure and cardiac index without significant changes in vascular resistance. Therapy with lipid emulsions restored blood pressure primarily through increased vascular resistance, as cardiac index showed no significant improvement. Lipid emulsion with medium-chain triglycerides caused a greater increase in vascular resistance, particularly pulmonary. CONCLUSION: In groups receiving lipid emulsions, hemodynamic results were better than in control group. There were no differences in systemic arterial pressure and cardiac index between animals receiving lipid emulsion with long-chain triglycerides and mixed long- and medium-chain triglycerides.

JUSTIFICATIVAS Y OBJETIVO: Comparar las alteraciones hemodinámicas después de la intoxicación con ropivacaína seguida de terapia con dos emulsiones lipídicas en cerdos. MÉTODO: Cerdos de la raza Large White que fueron anestesiados con tiopental, intubados y mantenidos bajo ventilación mecánica. Las variables hemodinámicas de reposo se registraron por medio de la presión invasiva y la cateterización de la arteria pulmonar. Después de 30 minutos, se inyectaron 7 mg.kg-1 de ropivacaína por vía venosa y nuevas medidas hemodinámicas se tomaron en un minuto. Los animales se dividieron entonces aleatoriamente en tres grupos y recibieron: 4 mL.kg-1 de solución salina, 4 mL.kg-1 de solución lipídica con triglicéridos de cadena larga y 4 mL.kg-1 de solución lipídica con triglicéridos de cadena media y larga. Las alteraciones hemodinámicas fueron nuevamente calculadas a los 5, 10, 15, 20 y 30 minutos. RESULTADOS: La intoxicación por ropivacaína ha causado la caída de la presión arterial y del índice cardíaco, principalmente, sin alteraciones importantes de las resistencias vasculares. La terapia con las emulsiones lipídicas ha restaurado la presión arterial principalmente por medio del aumento de las resistencias vasculares, una vez que el índice cardíaco no tuvo una mejoría expresiva. La emulsión lipídica con triglicéridos de cadena media causó un aumento superior de las resistencias vasculares, sobre todo en las pulmonares. CONCLUSIONES: En los grupos que recibieron emulsiones lipídicas, los resultados hemodinámicos fueron mejores que en el grupo control. No se observaron diferencias de la presión arterial sistémica y del índice cardíaco entre los animales que recibieron la solución con triglicéridos de cadena larga y la mezcla de triglicéridos de cadena media y larga.

Lipídeos nas intoxicações por anestésicos locais / Lipids in local anesthetic toxicity

INTRODUÇÃO: Com o advento dos anestésicos locais de longa duração, a anestesia locorregional ganhou grande impulso sendo cada vez mais utilizada. Novas técnicas de bloqueios foram descritas e a técnica é frequentemente associada à anestesia geral com o objetivo de proporcionar analgesia pós-operatória. A contra-partida é a necessidade da utilização de grandes doses com risco de acidentes por injeção intravascular inadvertida; trata-se de complicação grave sem tratamento específico até há alguns anos. Em 1998 foi proposta a utilização de emulsões lipídicas em animais e a partir de 2006 vários trabalhos demonstraram o interesse dessas soluções nos casos de intoxicações por anestésicos locais com diminuição da morbi-mortalidade. O objetivo desta revisão foi fazer um levantamento da metodologia, revisando os mecanismos, interesses, limites e as condutas preconizadas atualmente. MÉTODO: Foram revistas algumas referências históricas sobre anestésicos locais, artigos publicados nos últimos 30 anos em revistas indexadas no Medline e em dois livros-texto. Foram selecionados os artigos que tratavam da intoxicação por anestésicos locais, da terapia com emulsões lipídicas, os de revisão sobre o assunto e as condutas adotadas em diversos serviços e países, sendo realizada uma síntese. CONCLUSÕES: A eficiência e interesse da terapia com emulsões lipídicas nas intoxicações por anestésicos locais não é mais a demonstrar; várias sociedades da especialidade já publicaram suas diretrizes e aconselham que se disponha desses produtos nos locais onde se pratica a anestesia locorregional.

INTRODUCTION: With the advent of long-lasting local anesthetics, local and regional anesthesia gained considerable impetus and the use of these techniques has become increasingly widespread. New block techniques have been described and regional anesthesia is frequently associated with general anesthesia to provide postoperative analgesia. In contrast, large doses of local anesthetics are required with the risk of accidents due to inadvertent intravascular injection, which is a severe complication without a specific treatment until a few years ago. In 1998, the use of lipid emulsions was proposed in animals. Since 2006, many studies have demonstrated an interest in these solutions in cases of local anesthetic-induced toxicity with a decrease in morbidity and mortality. The aim of this review article was to research the methodology, reviewing mechanisms, interests, limitations and currently recommended treatment. METHOD: Some historical references on local anesthetics, articles published during the last 30 years in journals indexed in Medline and in two textbooks were reviewed. Articles on local anesthetic toxicity, lipid emulsion therapy, review articles on the topic and treatment adopted in diverse services and countries were selected, producing a summary. CONCLUSIONS: It is no longer necessary to show the effectiveness and interest in lipid emulsion therapy for local anesthetic toxicity. Various specialty societies have already published their guidelines and advice about stocking these products in any setting in which local and regional anesthetic techniques are practiced.

Hemodynamic changes in lipid emulsion therapy (SMOFlipid) for bupivacaine toxicity in swines / Alterações hemodinâmicas na terapia por emulsão lipídica (SMOFlipid) na intoxicação por bupivacaína em suínos

PURPOSE: To evaluate the hemodynamic changes following SMOFlipid emulsion therapy with after bupivacaine intoxication in swines. METHODS: Large White pigs were anesthetized with thiopental, tracheal intubation was performed and mechanical ventilation was instituted. Hemodynamic variables were recorded with invasive pressure monitoring and pulmonary artery catheterization (Swan-Ganz catheter). After a 30-minute resting period, 5 mg.kg-1 of bupivacaine by intravenous injection was administered and new hemodynamic measures were performed 1 minute later; the animals were than randomly divided into two groups and received 4 ml.kg-1 of saline solution or 4 ml.kg-1 of SMOFlipid emulsion 20%. Hemodynamic changes were then re-evaluated at 5, 10, 15, 20 and 30 minutes. RESULTS: Bupivacaine intoxication caused fall in arterial blood pressure, cardiac index, ventricular systolic work index mainly and no important changes in vascular resistances. SMOFlipid emulsion therapy was able to improve blood pressure mainly by increasing vascular resistance since the cardiac index had no significant improvement in our study. Hemodynamic results of the use of lipid emulsion in bupivacaine intoxication were better than the control group. CONCLUSION: The SMOFlipid emulsion is a option for reversing hypotension in cases of intoxication by bupivacaine.

OBJETIVO: Avaliar as alterações hemodinâmicas da terapia lipídica com SMOFlipid após intoxicação com bupivacaína em suínos. MÉTODOS: Suínos da raça Large White foram anestesiados com tiopental, realizada intubação traqueal e mantidos em ventilação mecânica. As variáveis hemodinâmicas foram registradas através de pressão invasiva e cateterização da artéria pulmonar (cateter de Swan-Ganz). Após período de 30 minutos de repouso, 5 mg.kg-1 de bupivacaína foram injetados por via endovenosa e novas medidas hemodinâmicas foram realizadas 1 minuto após; os animais foram então aleatoriamente divididos em dois grupos e receberam 4 ml.kg-1 de solução salina ou 4 ml.kg-1 da emulsão tipo SMOFlipid a 20%. As alterações hemodinâmicas foram reavaliadas aos 5, 10, 15, 20 e 30 minutos. RESULTADOS: A intoxicação pela bupivacaína causou queda da pressão arterial, índice cardíaco e do trabalho sistólico dos ventrículos principalmente sem importantes alterações das resistências vasculares. A terapia com a emulsão SMOFlipid foi capaz de melhorar a pressão arterial através, principalmente, do aumento das resistências vasculares uma vez que o índice cardíaco não apresentou melhora expressiva em nosso estudo. Os resultados hemodinâmicos com o uso da emulsão lipídica na intoxicação pela bupivacaína foram melhores que no grupo controle. CONCLUSÃO: A emulsão SMOFlipid é uma opção para reverter a hipotensão em caso de intoxicação pela bupivacaína.

Hemodynamic effects of ropivacaine and levobupivacaine intravenous injection in swines / Efeitos hemodinâmicos da injeção endovenosa de ropivacaína e levobupivacaína em suínos

PURPOSE: To compare the hemodynamic effects following a toxic dose of either agent after intravenous injection in swines, as might accidentally occur during regional anesthesia in humans. METHODS: Large White pigs were anesthetized with thiopental, tracheal intubation was performed and mechanical ventilation was instituted. Hemodynamic variables were recorded with invasive pressure monitoring and pulmonary artery catheterization. After a 30-minute resting period, the animals were randomly divided into two groups in a double-blinded fashion and received a bolus intravenous injection of 4 mg.kg-1 of either agent. Hemodynamic results were evaluated at rest and 1, 5, 10, 15, 20 and 30 minutes after intoxication. RESULTS: Hemodynamic repressions of acute intoxication with levobupivacaine were more important and more prolonged than those of ropivacaína. CONCLUSION: In pigs, levobupivacaine was shown to be more toxic than ropivacaine when the same large doses are injected intravenously.

OBJETIVO: Comparar as repercussões hemodinâmicas após a injeção endovenosa dos dois agentes em suínos simulando a intoxicação que pode ocorrer durante uma anestesia locorregional em humanos. MÉTODOS: Suínos da raça Large-White foram anestesiados com tiopental, realizada intubação traqueal e instituída ventilação controlada mecânica. As variáveis hemodinâmicas foram medidas através de monitorização invasiva da pressão arterial e cateterização de artéria pulmonar. Após período de repouso de 30 minutos os animais foram aleatoriamente e em duplo-cego divididos em dois grupos e receberam por via endovenosa 4 mg.kg-1 de um ou outro agente. Os resultados hemodinâmicos foram avaliados em repouso e 1, 5, 10, 15, 20 e 30 minutos após a intoxicação. RESULTADOS: As repercussões hemodinâmicas da intoxicação aguda com levobupivacaína foram mais importantes e mais prolongadas do que as com ropivacaína. CONCLUSÃO: Em suínos, a levobupivacaína foi mais tóxica do que a ropivacaína quando as mesmas grandes doses são injetadas por via endovenosa.

Definiçäo operacional da qualidade da assistência de enfermagem em unidade de terapia intensiva de um hospital-escola / Operational definition of nursing care quality at an ICU of a school-hospital

A finalidade deste estudo foi a elaboraçäo de normas e critérios válidos de qualidade da assistência de enfermagem em unidade de terapia intensiva (UTI), com base na estratégia de avaliaçäo de Donabedian. 18 normas e 219 critérios foram redigidos por um grupo de enfermeiras assistenciais da UTI de um hospital-escola, seguindo um protocolo estabelecido. Ato contínuo, foram avaliados por quatorze enfermeiras experts em UTI de outros cinco centros paulistas, através de um questionário escrito. Os resultados evidenciaram uma boa aceitaçäo dos critérios, sendo que somente um foi rejeitado. Isso mostrou que as enfermeiras da UTI e as experts dos diversos centros implicados têm concepçöes semelhantes da qualidade da assistência de enfermagem em UTI. A definiçäo operacional obtida constitui uma base para um instrumento de medida da qualidade. A participaçäo das enfermeiras assistenciais a todo o processo é recomendada.

Avaliacao do teste de imunofluorescencia indireta para diagnostico da filariose bancroftiana usando a microfilaria de W. bancrofti como antigeno em Recife - PE, Brasil / Evaluation of indirect immunofluorescence test for diagnosis of brancroftian filariasis using the microfilariae W.bancrofti as the antigen, in Recife-PE, Brasil

Analisou-se o teste de imunofluorescencia indireta com microfilarias de W. bancrofti tratadas pela papaina, como antigeno, amplamente utilizado em Recife para o imunodiagnostico da filariose linfatica. Foram testados soros de 50 pacientes portadores das diversas formas clinicas da doenca, incluindo microfilaremia assintomatica, eosinofilia pulmonar tropical, elefantiase de membros inferiores, linfagite aguda e quiluria. Para o grupo controle, foram selecionados 50 individuos vivendo pelo menos ha 5 anos em area endemica, sem nenhuma evidencia clinica e/ou laboratorial da doenca, constituindo os chamados endemicos normais. A sensibilidade e especificidade do teste, segundo diferentes pontos de corte, mostraram a impossibilidade de diferenciacao entre o grupo controle e o grupo sabidamente infectado. Tambem nao foi possivel estabelecer correlacao entre os titulos encontrados e as diferentes formas clinicas. Foi considerada a existencia de reacoes cruzadas relacionadas a helmintiases intestinais, porem nenhuma relacao direta foi encontrada.